Poursuivi par l’assurance maladie : la section des assurances sociales

Une juridiction propre aux rapports avec l’assurance maladie

Les fautes, abus, fraudes et tous faits intéressant l’exercice de la profession relevés à l’encontre des médecins, chirurgiens-dentistes et sages-femmes à l’occasion des soins dispensés aux assurés sociaux relèvent de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance (art. L. 145-1 du code de la sécurité sociale). Elle est présidée par un magistrat administratif et composée de praticiens et de représentants des caisses.

Elle est saisie par les caisses d’assurance maladie, le service du contrôle médical, le directeur général de l’ARS ou les conseils de l’ordre. La procédure est écrite, régie par les articles R. 145-15 et suivants du code de la sécurité sociale, puis se conclut par une audience.

Ce qui est reproché, et comment le contester

Les griefs les plus fréquents portent sur la cotation des actes, les prescriptions — arrêts de travail, transports, médicaments —, les actes non justifiés médicalement, le non-respect des règles conventionnelles ou de la nomenclature, et les facturations d’actes non réalisés. La caisse s’appuie sur des analyses d’activité et sur le contrôle médical.

La défense repose sur les dossiers patients : chaque acte contesté doit être justifié par une indication médicale et une traçabilité. Elle porte aussi sur la méthode de contrôle — échantillonnage, extrapolation, contradictoire — et sur la distinction entre erreur de cotation et fraude.

Des sanctions distinctes des sanctions ordinales

La section peut prononcer l’avertissement, le blâme, l’interdiction temporaire ou permanente, avec ou sans sursis, du droit de donner des soins aux assurés sociaux, et, en cas d’abus d’honoraires, le remboursement à l’assuré du trop-perçu ou le reversement à la caisse du trop-remboursé (art. L. 145-2 du code de la sécurité sociale). L’interdiction de donner des soins aux assurés sociaux, sans interdire l’exercice, rend l’activité conventionnée impossible.

L’appel est porté devant la section des assurances sociales du conseil national de l’ordre, dans les trente jours, puis le pourvoi en cassation devant le Conseil d’État. Ces sanctions se cumulent avec d’éventuelles sanctions ordinales pour les mêmes faits, et avec les procédures de recouvrement d’indu et les pénalités financières des caisses.

• Actes justifiés par le dossier médical et l’indication.
• Erreur de cotation sans intention frauduleuse.
• Méthode de contrôle contestable : extrapolation, absence de contradictoire.
• Prescription ou faits déjà sanctionnés.
• Sanction disproportionnée au regard des sommes en jeu et du parcours.

Ce que fait le cabinet

Analyse de la plainte et de la méthode de contrôle, constitution du dossier médical acte par acte, rédaction des mémoires, plaidoirie, appel et coordination avec les procédures parallèles : chambre disciplinaire ordinaire, recouvrement d’indu devant le tribunal judiciaire, pénalités financières, plainte pénale.

La cohérence des positions d’une procédure à l’autre est le point de vigilance principal : ce qui est admis devant l’une est opposé devant les autres.

Questions fréquentes

Quelle différence avec la chambre disciplinaire ordinaire ?

La chambre disciplinaire juge les manquements déontologiques ; la section des assurances sociales juge les fautes commises à l’occasion des soins aux assurés sociaux, sur plainte des caisses. Les sanctions sont différentes, et les deux procédures peuvent coexister pour les mêmes faits.

La caisse peut-elle aussi me demander de rembourser ?

Oui. Le recouvrement de l’indu et les pénalités financières relèvent d’autres procédures, devant le directeur de la caisse puis le tribunal judiciaire. Elles s’ajoutent à la procédure devant la section des assurances sociales.

L’interdiction de donner des soins aux assurés sociaux m’empêche-t-elle d’exercer ?

Non en droit, mais presque en fait : les patients ne sont plus remboursés des soins dispensés par le praticien pendant la durée de l’interdiction. Elle est notifiée aux organismes et peut être publiée.

Puis-je contester la méthode d’extrapolation de la caisse ?

Oui. La caisse doit établir chaque fait reproché ; une extrapolation statistique sans examen des dossiers individuels est contestable. Le contradictoire du contrôle médical se vérifie aussi.

Quel délai pour faire appel ?

Trente jours à compter de la notification de la décision de la section, devant la section des assurances sociales du conseil national. Le pourvoi en cassation est ensuite ouvert dans les deux mois.

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